发布日期:2024-07-22 04:55 点击次数:124
陈士铎,字敬之,号远公,今浙江绍兴人,为清代医学家。陈氏既重视临床,治病多奇中,又喜好笔耕,著作丰硕,付梓的有20余部。如撰《石室秘录》六卷,列治法128种,有不少独特见解;著《辨证录》十四卷,尤重辨证处方,其治法用药,较多新意;纂《本草会编》五卷,考订药性,详述主证,也有发明。笔者通读《陈士铎医学全集》(天津市中医药研究院编,中医古籍出版社1997年出版),发现陈士铎在论述健忘、呆病的病因病机及治法方药方面颇具特色。现将其治疗健忘、呆病的理论经验作一梳理总结,探析如下。
证治探讨
交通心肾治健忘
陈士铎对健忘的病机认识主要是心亏和肾虚,且心肾不交,治疗当兼补心肾,既济水火。陈氏认为健忘并非鬼神作祟,而是心肾不交使然,他说:“夫心肾交而智慧生,心肾离而智慧失。人之聪明非生于心肾,而生于心肾之交也,肾水资于心,则智慧生生不息,心火资于肾,则智慧亦生生无穷。苟心火亢,则肾畏火炎而不敢交乎心;肾水竭,则心恶水干而不肯交于肾;两不相交,则势必至于两相忘矣。”又说:“治法必须大补心肾,使其相离者,重复相亲,自然相忘者,复能相忆耳。”
对于老人健忘之证,陈氏也强调不只心亏,更因肾虚。他说:“人有老年而健忘者,近事多不记意,虽人述其前事,犹若茫然,此真健忘之极也,人以为心血之涸,谁知是肾水之竭乎。夫心属火,肾属水,水火似乎相克,其实相克而妙在相生,心必借肾以相通,火必得水而既济。如只益心中之血,而不去填肾中之精,则血虽骤生,而精仍长涸,但能救一时之善忘,而不能冀长年之不忘也。治法必须补心而兼补肾,使肾水不干,自然上通于心而生液。”老人健忘,治疗不仅要“心肾兼补,上下相资”,还要从长久计,缓以图治,做到“不特却忘,并有延龄”。陈氏指出:“然而老年之人,乃阴尽之时,补阴而精不易生,非但药品宜重,而单恃煎汤,恐有一时难以取胜之忧,服汤剂之后,以丸药继之,始获永远之效也。”
对于中年健忘之证,陈士铎主张此为五脏俱伤,治疗尤要注意保护中焦脾胃,强胃开胃,同时不能偏离治健忘兼补心肾的主轴。他说:“人有壮年而善忘者,必得之伤寒大病之后,或酒色过度之人。”治疗时,恐胃气虚弱,而虚不受补,故“必须加意强胃,使胃强不弱,始能分布精液于心肾耳”。陈氏指出:“扶助胃气,而仍加意于补心肾两经,则五脏未尝不同补也,有益无损。”
对于气郁健忘之证,陈氏认为健忘因情志抑郁引起者,直接原因是肝气郁滞,他说:“人有气郁不舒,忽忽如有所失,目前之事竟不记忆,一如老人之善忘,此乃肝气之滞。”而根本原因仍是心肾不交,“夫肝气最急,郁则不能急矣,于是肾气来滋,至肝则止;心气来降,至肝则回。以致心肾两相间隔,致有遗忘也。”又说:“治法必须通其肝气之滞,而后心肾相通,何至有目前之失记乎。然而欲通肝气,必须仍补心肾,要在于其补心、补肾之中。”若肝中郁滞开通,则肝血充盛,“既不取给于肾水,复能添助夫心火,心肝肾一气贯通,宁尚有遗忘失记之病哉”。可见,陈氏治疗气郁健忘,在疏肝开郁的同时,不忘补益心肾,开通肝气的最终目的仍是为了交通心肾。
祛逐痰涎疗呆病
纵观陈士铎有关呆病的证治论述,可以画出陈氏论治呆病的一条主线,那就是呆病痰作祟,祛痰以疗呆。他说:“呆病如痴,而默默不言也,如饥而悠悠如失也,意欲癫而不能,心欲狂而不敢,有时睡数日不醒,有时坐数日不眠,有时将己身衣服密密缝完,有时将他人物件深深藏掩,与人言则无语而神游,背人言则低声而泣诉,与之食则厌薄而不吞,不与食则吞而若快。此等症虽有祟凭之,实亦胸腹之中,无非痰气。故治呆无奇法,治痰即治呆也。”
呆病一证,其发病主要与肝、胃、心有关,而起到关键作用的是痰这种病理产物,痰居胸中,蒙蔽心窍,则呆病诸症显现,治以逐痰为要。陈士铎认为:“呆病之成,必有其因,大约其始也,起于肝气之郁;其终也,由于胃气之衰。肝郁则木克土,而痰不能化,胃衰则土制水,而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清而成呆病矣。治法开郁逐痰,健胃通气,则心地光明,呆景尽散也。”
呆病因情志不畅所致者,当疏肝祛痰。对于呆病抑郁不舒,或愤怒而成者,或羞恚而成者,宜舒解肝气而祛痰。陈氏处方柴、芍、郁金理气,半夏、南星等祛痰。他说:“柴胡以舒泄其不得意之气,又有白芍佐之,肝气一舒,心脉自散;又妙用祛痰之剂,集之于参苓之内,则正气足而邪气自散;尤妙用菖蒲开窍之神品,同群共入,见匙即开。”
呆病因起居失常所致者,当益胃消痰。呆病除忧郁外,起居失常是其重要病因。起居失常,胃气受伤,中焦运化失职,水湿聚而成痰,扰乱心宫,而成呆病。对于一时而成呆病者,陈氏认为其病因是“起居失节,胃气伤而痰迷之乎”。他说:“起居失节,则胃中劳伤,不生气而生痰。一时成呆者,乃痰迷于心脘之下,尚未直入于心包之中也,倘入心包,则人且立亡矣。治法宜生其胃气,而佐之消痰之品,则痰迷可以再开,不必竟治其呆也。”陈士铎总结益胃消痰,不仅认为“治其胃气,而祛其痰涎,则呆病可愈也”,还应分久病和新病分别采用温补法和凉补法,“故久病宜于火中补胃以消痰,而猝病宜于寒中补胃以消痰”。
呆病治痰,逐邪外出,那么痰从何而去呢?如何逐痰外出,陈氏主张扶正逐痰兼施,补心肝扶正,助痰从经络驱逐;补心脾扶正,促痰从膀胱消失。治呆祛逐痰涎,不能单纯祛痰,根据正气旺而邪自退的原理,扶正结合祛痰,两者相辅相成,能收到事半功倍的祛痰之效。陈氏解释说:“正虚必然生痰,不祛痰则正气难补,补正气而因之祛邪,是消痰仍是补正也。虽然痰消而正气旺,是痰即邪也,补正而佐以攻痰,引祛痰之药直入于心宫,以扫荡其邪,邪见正气之旺,安得不消灭于无踪哉。”至于扶正逐痰之路径,一是大补心肝,二是大补心脾。陈氏在论述呆病之治法时指出:“大补其心肝之气血,加之祛痰开窍之药,则肝中枯渴,得滋润而自苏,心内寡弱,得补助而自旺,于是心气既清,肝气能运,力能祛逐痰涎,随十二经络而尽通之,何呆病之不可愈哉。”陈氏在解释治呆验方逐呆仙丹(人参、白术、茯神、半夏、白芥子、附子、白薇、菟丝子、朱砂)时说:“此方之妙,妙在大补心脾。以茯神为君,使痰在心者尽祛之而出,其余消痰之药,又得附子引之,无经不入,将遍身上下之痰,尽行祛入膀胱之中,而消化矣。”
方药研析
处方思路
通过对《陈士铎医学全集》所载治疗健忘、呆病处方用药梳理分析,发现涉及的方剂有17首,其中治疗健忘的有9首,即生慧汤、扶老丸、强记汤、生气汤、强记汤加人参方、通郁汤、存注丹、神交汤和天丝饮;治疗呆病的有8首,即逐呆仙丹、救呆至神汤、洗心汤、还神至圣汤、转呆丹、苏心汤、启心救胃汤、指迷汤。药物组成最多的是救呆至神汤(人参、茯苓、当归、生枣仁、菖蒲、熟地黄、萸肉、柏子仁、远志、甘草、神曲、半夏、白芍、柴胡、郁金、天南星、附子共17种),药物组成最少的是天丝饮(巴戟天、菟丝子共2种)。17首方剂涉及中药共43种,对其中单味中药在方剂中的出现频率进行排队,出现4次以上的中药有19种,依次为人参(14次)、茯神或茯苓(12次)、菖蒲(11次)、生枣仁或炒枣仁(10次)、熟地黄或生地黄(8次)、半夏(8次)、附子(8次)、麦门冬(7次)、白术(7次)、甘草(7次)、柏子仁(6次)、神曲(6次)、白芥子(5次)、当归(5次)、远志(5次)、柴胡(5次)、白芍(5次)、萸肉(4次)、天南星(4次)。
从上述19种常用药物看,大致可以分为以下几类,一是益心气、宁心神、交通心肾类,如人参、生枣仁、柏子仁、远志;二是逐痰涎、通经隧类,如半夏、附子、白芥子、天南星;三是益肾阴、填精髓类,如熟地黄、麦门冬、萸肉;四是健中焦、护胃气类,如白术、甘草、神曲;五是理气柔肝类,如柴胡、当归、白芍。而茯神、菖蒲具有开心窍、养心神、祛痰浊的综合作用。如果从陈士铎治疗健忘和呆病方剂分别分析,经计算发现,治健忘方中出现4次以上的药味依次是熟地黄、麦门冬、人参、茯神、生枣仁、菖蒲、柏子仁、远志和白术;而治呆病方中出现4次以上的药味依次是附子、人参、半夏、茯神、菖蒲、生枣仁、甘草、神曲和天南星。比较这两组药味次序,可以得出一个很有意思的规律,除人参、茯神、生枣仁、菖蒲为两组共有外,治健忘用药以补肾精、安心志为主,治呆病用药以逐痰涎、护胃气多见。这也非常符合陈氏对两病的病机认识和治疗见解,即交通心肾治健忘,祛逐痰涎疗呆病。心者,智之舍也,心主神明。健忘、呆病毕竟是以智慧障碍为主的一类疾病,调理心智是其治疗大法,因此,其益心气、开心窍、宁心神的处方思路是始终清晰的。
用药经验
研究陈士铎治疗健忘、呆病的临床经验,表明其用药方面确有一些独到之处,现略述数则。
石菖蒲、人参成药对
陈氏认为治疗健忘,菖蒲与人参必须同用,两者相辅相成,协同作用,才能取得强记的真正效果。他说:“凡心窍之闭,非石菖蒲不能开,徒用人参,竟不能取效。是人参必得菖蒲以成功,非菖蒲必得人参而奏效。”说明要开心窍,人参离不开菖蒲。而治疗健忘单用菖蒲又少效验,“善忘之症,因心窍之闭耳。心窍之闭者,由于心气之虚,补心之虚,舍人参无他药也。不用人参以补虚,惟恃菖蒲以开窍,窍开于一时而仍闭,又何益哉。夫开心窍尚君以人参,岂治善忘而反遗人参能取效乎”。同样,治善忘菖蒲离不开人参。陈氏指出:“盖两相须而两相成,实为药中不可无之物也。”菖蒲开心窍,人参补心气,陈氏将两药提升为治疗健忘的药对是有理有据的。
酸枣仁宜生用
酸枣仁具有宁心志之功,历代医家多主张炒用,而陈士铎从治疗实际出发,强调调理心智,酸枣仁乃以生用为好,他说:“惟夜不能眠者,必须生用,或神思昏倦,久苦梦遗者,亦宜生用。”分析陈氏治疗健忘、呆病的含有枣仁的10首方剂中,用炒枣仁的只有1首,其余均用生枣仁,便是明证。陈氏还认为枣仁不仅可以宁心益心,尚有安肾补肾之效。他说:“然而肾火原通于胞络,而肾水原通于心,补心未尝不能益肾,古人所以用枣仁以安心,即安肾也。”
远志、柏子仁擅交通心肾
古代医籍记载,远志安心气,定神益智,多服强记;柏子仁宁心神,聪耳目。两者均以补心宁神调理心经为主,陈士铎则主张远志、柏子仁更擅长交通心肾,可治健忘、呆病。陈氏说:“或疑柏子仁补心之药,何以补肾火之药反用之耶?夫心肾相通,心虚而命门之火不能久闭,所以跃跃欲走也。用柏子仁以安心君,心君不动,而相火奉令惟谨,何敢轻泄乎。此补心之妙,胜于补肾也。”至于远志,更是上通心下通肾,既益心又益肾,配伍在处方中,有协作增效作用。陈氏指出:“虽然心肾之气,实两相通也,既两相通,则远志之补心肾,又何有于两异。惟是用药者或有重轻,则补心补肾亦各有分别。补心之药多用,远志重在补心。补肾之药多用,远志重在补肾。补心补肾虽若有殊,而通心通肾正无或异也。”又说:“是远志乃通心肾之妙药。故能开心窍而益智,安肾而止梦遗,否则心肾两离,何能强记而闭守哉。”陈士铎对远志交通心肾之功的推崇,由此可见一斑。(陈永灿 浙江省中医药研究院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
来源:中国中医药报
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